循環器内科　
-治療について-

心不全

心不全とは、心臓の異常（心筋梗塞・狭心症など）により、このポンプの働きが低下し、脳・肝臓・腎臓など全身の臓器が必要とする血液を充分に送り出せなくなった状態をいいます。

心不全の症状：息切れやむくみが主な自覚症状です。坂道や階段を上るとき、重い荷物をもったり布団の上げ下ろしなどをしているとき、夜寝るときに、「息苦しくて横になれない」「いつもより息が荒い」など呼吸状態が悪くなることや、足がむくんで靴が履きにくくなるなどがあります。
このような症状は、心不全の状態が悪くなっているサインであり、放置すると症状が悪化して呼吸困難に至ることもあるので、早めに検査、治療を受けていただく必要があります。
息苦しさや足のむくみなど、心不全が疑われる症状がある場合は、当科にご相談ください。

 

 

狭心症

狭心症は、心臓に酸素や栄養を送る血管（冠動脈）が細くなり血液の流れが悪くなることによって、体に負荷がかかるような運動、坂道歩行、階段昇降などで胸部不快感、胸部圧迫感、胸痛、冷汗などの症状が出る病気です。ひどくなれば安静にしている時でも同じような症状が出るようになります。また、冠動脈が細くなっていなくても、一過性に血管が痙攣（冠攣縮）することで、血液の流れが悪くなり、同じ症状が起こるもの（冠攣縮性狭心症）もあります。
治療としては、血液を固まりにくくする薬や血管を拡げる作用のある薬による薬物治療もありますが、血管の細くなっている部分は元に戻らないため、多くは心臓カテーテルによる治療が必要となります。（場合によっては外科的な冠動脈バイパス術が必要になります。）一方、冠攣縮性狭心症では薬物治療が基本となります。

 

 

心筋梗塞

心筋梗塞は、冠動脈が詰まってしまい、酸素不足のために心臓の筋肉が壊死（細胞が死んでしまうこと）を起こしてしまう病気です。冠動脈が詰まると、持続する胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難などの症状が現れ、場合によっては命にかかわる不整脈が起こったり、心破裂など重篤な状況に陥ってしまうこともあります。
治療は詰まってしまった冠動脈の血流を回復させることです。症状などから心筋梗塞が疑われる場合は、一刻も早く心臓カテーテル検査が実施可能な循環器の専門病院へ救急搬送してもらうことが大切です。

 

 

心臓カテーテル検査

カテーテルという中が空洞の細い管を心臓へ誘導し、造影剤を使ってレントゲン撮影を行うことで冠動脈の状態、心臓の動き、血管や心臓の中の圧力などを調べることができます。心臓の病気や状態把握を直接的に行うことができる検査です。
心不全の原因を調べる場合、冠動脈に異常がなければ、カテーテルで心臓の筋肉のごく一部を採取し、心臓の組織に異常がないかを調べる検査（心筋生検）を行うこともあります。
狭心症が疑われる場合は、適切に治療適応を判断するため、主には外来で負荷心電図や心筋シンチなどで心臓への血流の異常（心筋虚血）がないかを調べますが、心臓カテーテル検査時に冠血流予備比（FFR）による虚血評価を行うこともあります。

 

 

心臓カテーテルによる狭心症・心筋梗塞の治療

狭心症、心筋梗塞の場合、細くなったり詰まったりしている冠動脈を拡げる治療として主には①細いバルーン（風船）がついたカテーテルを細くなった血管部分に入れて押し広げる経皮的冠動脈バルーン形成術（POBA）、②ステントという金属のチューブが乗ったバルーンを細くなった血管部分に入れてバルーンでステントを押し広げる（ステント植込み術）（下図）の二つの方法があります。

 

 

経皮的冠動脈バルーン形成術やステント留置術を行う場合、冠血流予備比（FFR）などによる虚血評価や冠動脈イメージング（OCT；図、IVUS）を用いて適切に治療が行えるよう努めております。

 

 

図．OCT画像

 

 

弁膜症

弁膜症とは、心臓にある４つの弁（大動脈弁、僧帽弁、三尖弁、肺動脈弁）のいずれかもしくは複数に異常をきたすことで心臓が悪くなる（心不全など）病気です。
弁膜症には弁が狭くなり血液が流れにくくなる狭窄症と弁が閉じにくくなり血液が逆流する閉鎖不全症の2種類ありますが、両者が合併することもあります。

 

 

弁膜症の治療としては、軽症の場合は薬物治療による心不全管理が主体になりますが、悪化してきた場合には弁置換術などの外科的な治療が必要となります。
また、カテーテルによる治療が可能な弁膜症もあります。これまで僧帽弁狭窄症に対して局所麻酔下で大腿静脈からカテーテルを挿入し、心房中隔を経て狭くなった僧帽弁をバルーンで拡げる経静脈経カテーテル的僧帽弁交連裂開術(PTMC、右図)が行われてきましたが、近年では、僧帽弁閉鎖不全症に対する経皮的僧帽弁クリップ術(MitraClip)、大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVIまたはTAVR、図)も行われるようになってきました。
当院でも経静脈経カテーテル的僧帽弁交連裂開術(PTMC)が施行可能でありましたが、2021年3月から当科と心臓血管外科とのハートチームにより大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVIまたはTAVR)がスタートしました

 

＊経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI/TAVR)
TAVIには、カテーテルを大腿動脈から挿入して行う大腿アプローチと心尖部から挿入して行う心尖部アプローチがあります。

 

TAVIの手順（大腿アプローチの場合）
1. 人工弁を装着したバルーンカテーテルを大腿動脈から挿入し、心臓まで進めます。
2. 人工弁を大動脈弁の位置に進めたらバルーンを拡張させて人工弁を留置します。
3. 人工弁を留置したらバルーンカテーテルを抜去します。
4. 留置された直後から人工弁は機能し始めます。

 

 

TAVIの動画はこちら

大動脈弁狭窄症、TAVIについての患者さん向け情報は(tavi-web.com)で公開されています

 

 

不整脈

心臓には，心臓自身に興奮を発生させる“ペースメーカ（歩調取り）の組織”と、興奮を心臓の隅々まで伝える“刺激伝導路”を備えています。 しかし、ペースメーカの組織以外の部位が勝手に興奮したり、ペースメーカや刺激伝導路などの働きに異常を生じたりすると、心臓の拍動に乱れが生じます。これを「不整脈」といいます。不整脈には健康に害を及ぼさないものから、早急に治療が必要なものまで様々なものがあり注意が必要です。

 

 

不整脈の症状

動悸（胸がドキドキする）、脈が飛ぶなどの症状や、目の前が暗くなる、意識がなくなるといった症状が出現する場合があります。強い動悸を感じる場合や意識がなくなる場合は早期に治療を受ける必要があります。

 

 

不整脈の検査

通常の心電図の他に、24時間心電図（ホルター心電図）、運動負荷心電図、心エコー検査などは、不整脈の診断や原因の特定、治療の必要性などを調べるのに役に立つ検査です。さらに詳しい検査が必要な場合には、入院して心臓カテーテル検査などが必要なこともあります。
不整脈を見逃さないためには，長時間にわたる心電図記録が必要となります。当院では、最大2週間外来で心電図記録が可能な長時間心電計や、それでも診断が困難な場合に使用する植え込み型心電計などの検査を用いて、不整脈の発見に努めています。

 

 

不整脈の治療

健康診断などで偶然発見される不整脈は、治療を必要としないものも多数みられます。
不整脈の程度や自覚症状によっては不整脈を抑える内服薬で治療する場合があります。
また、不整脈の原因にはストレスや疲労、睡眠不足、アルコールの飲みすぎといった生活習慣に起因するものもありますので、これらを是正する事も大切です。
失神を伴うなどの極端な徐脈のタイプでは、心臓ペースメーカを入れる必要があります。
一方、脈が速くなるタイプの不整脈の多くはカテーテル治療（カテーテルアブレーション）を用いて根治することもできます。
さらに心室細動など、一旦起こってしまうと生命にかかわるような重症の不整脈に対しては、埋め込み型除細動器を埋め込むことで突然死を予防することができます。
不整脈でお困りの方は、かかりつけの主治医の先生に相談され、当科の不整脈外来を受診してください。

 

 

脈性不整脈のカテーテル治療（カテーテルアブレーション）について

カテーテルアブレーションは多くの頻脈性不整脈（脈の早くなる不整脈）に対する根治的治療法です。
電極カテーテルという先端に複数の金属（電極）の付いた細い管（カテーテル）を使用します。
首の付け根や足の付け根の血管から心臓の中まで挿入し，診断と治療を行います。
電極カテーテルを心臓の内腔へ進め、心臓の中の心電図（心内心電図）を記録し、不整脈の原因となっている部位を見つけ出します。
不整脈の原因となる部位が分かれば、次に先端から高周波電流を流すことができるカテーテルを用います。接触している心筋に小さな(直径5mm程度)火傷を作ることができます。これによって、不整脈の原因となっている部位のみ治療を行うことができます。
カテーテルアブレーションは心筋焼灼術と訳されますが、アブレーション（Ablation）という英単語は、切除する、除去するという意味です。高周波電流によって火傷を起こした心筋は興奮できなくなるため、対象とした不整脈の原因部位を除去する事ができる＝根治的治療となります。

 

 

心房細動について

心房細動は心房が細かく動く、実際には1分間に300～500回もの頻度で興奮する不整脈です。
正常の心拍では心房と心室は 1：1 の関係で興奮していますが、心房細動では心房は痙攣状態となっており、心室へ効率よく血液を送り出す事ができません。心房内で血液がよどむため、血液が凝固して血栓が出来る場合があり、心臓の中で出来あがった血栓が血流に乗って全身の動脈に流れ飛んでいくと、行き着いた先の動脈を閉塞してしまって、その先の組織が壊死してしまいます。これを血栓塞栓症（けっせんそくせんしょう）と言いますが、特に脳梗塞は頻度も重症度も高く、予後不良となる病態です。

 

 

心房細動のカテーテルアブレーション

1998年に、心房細動のほとんどが肺静脈からの異常興奮が原因であることが報告され、心房細動に対するカテーテルアブレーションが急速に発展しました。
心房細動に対するカテーテルアブレーションでは、肺静脈と心臓の連結部分を円周状に治療します。これにより、肺静脈で起きる異常興奮が心臓へ伝わらなくなり、心房細動を防ぐ事ができます。

 

 

従来、肺静脈の周囲を細いカテーテルを用いて点状に何度も治療して、肺静脈で起きる異常興奮を心臓へ伝わらなくする治療が行われていましたが、最近では、風船状のカテーテルを肺静脈にはめ込むように押し当てて、風船を-60℃程度に冷却することにより、肺静脈で起きる異常興奮を心臓に伝わらないようにする冷凍アブレーション（クライオアブレーション）も行われるようになっています。

 

 

クライオアブレーションは風船状のカテーテルを用いるため、高い安全性、短い手術時間、従来の熱するカテーテル治療と同等の手術成績などが期待されます。当院では、安全性の高さに着目し、積極的にクライオアブレーションを行っております。
従来の熱するタイプのカテーテルアブレーションと、クライオアブレーションのどちらを選択するかについては、患者さんの不整脈の種類や心臓の形によって向き不向きがありますので、患者さんの状態に応じて判断しています。
心房細動アブレーションの一般的な無再発率は発作性心房細動で70～80％程度、持続性心房細動では50～60％程度とされており、当院でも同等の手術成績です。
心房細動アブレーションの手術時間は約2～4時間と患者さん毎に大きく異なります。原則的に全身麻酔で意識・痛みのない状態で治療を行います。入院期間は約4～5日程度です。

 

 

治療実績	2019年度
心臓カテーテル検査	428件
PCI	249件
緊急PCI	94件
待機PCI	145件
PTA	70件
IABP	25件
PCPS	8件
IVUS	133件
OCT	123
FFR	37
カテーテルアブレーション	109
ペースメーカー	86
心臓CT	600
心臓造影MRI	40
心筋シンチ	456
トレッドミル	404
マスター負荷心電図	195
ABI	919
心エコー	3999
経食道心エコー	128
Holter心電図	536
外来心不全リハ	6,350単位
入院心不全リハ	3,834単位
CPX	64