がんサロン「くつろぎ」参加申込フォーム

どんながんの種類・年齢・治療段階の方でも気軽に参加できるくつろぎの場所

地域のがん患者さんとご家族、パートナー・友人の方が、語り合い交流する場として開催しています。

がん患者さんとご家族の方々が、安心してがんへの思い・体験・生活について語り合い、心の支えになる場であることを目的としています。

【利用上のお約束】※同意内容に□チェックしてください

病気と治療への不安、現在抱えている悩みなど、自由にお話ください。話しを聞くだけの参加で大丈夫です。話したくないことを無理に話す必要はありません。聞くのが辛い話しであれば、一旦離席しても構いません。他の方の話しに耳を傾けましょう。批判したり、むやみにさえぎる発言は控えましょう。様々な考えの方が参加されます。お互いを尊重し気持ち良く参加出来るよう協力しましょう。プライバシーを配慮しあいましょう。サロンで聞いた話、参加者の情報を他の場所で話さないでください。参加者は皆、医師ではなく、治療についてのアドバイスはできません。また、他の方が受けた治療方法やお薬が自分に有効とは限りません。具体的な診断と治療に関することは、主治医や専門家にご相談ください。

次のような行為は禁止します

他の参加者の迷惑になる行為（大声で話す・暴力暴言・喫煙・飲酒・寝転びなど）特定の治療を強く勧める特定の個人や施設、団体を誹謗中傷政治活動や宗教活動健康食品、健康器具、民間療法の斡旋行為金品の貸与会場の撮影や録音サロンの様子をインターネットやSNSへ配信する行為会場内の物品は大切に扱ってください。破損した場合、実費請求することがあります。念のため、保険証を持参して下さい。会場で気分が悪くなったらすぐに申し出て下さい。開催時間中に規約に沿わない言動があれば、スタッフが退室のお声かけします。スタッフが会場の動画・写真を撮影し、当センターSNS等へ掲載をする場合があります。

なお、参加者個人が特定するような顔などは一切撮影いたしません。

上記すべての内容に同意して申し込みます。

ふりがな ※必須お名前 ※必須 ※連名不可
電話番号 ※必須当日連絡のつきやすい番号
郵便番号（ハイフンなし） ※必須
住所 ※必須
来院手段 ※必須いずれか1つ選択	徒歩バス・電車など公共交通機関自家用車その他
過去に当院がんサロンに参加した回数 ※必須	回