２０２２年度 初期臨床研修医（ジュニアレジデント）申込書

　　年　　月　　日

　２０２２年度 初期臨床研修医に申し込みいたします。	
  　写真をはる位置

  　1.縦36～40㎜　
  　　横24～30㎜

  　2.本人単身胸から上

  　3.裏面のりづけ

	

	
 ふりがな	※男・女	

			
	
 氏　　名

	印				
	生年月日
 　　西暦
 　　昭和
平成　　　　　　年　　　月　　　日生（満　　　　　才）				
	
 ふりがな	
 ＴＥＬ（自宅・携帯等）	
	
 現　住　所
 〒（　　　―　　　　）

		

 ふりがな	
ＴＥＬ	
	
 帰省先等の連絡先
 〒（　　　―　　　　）

		

e-mailアドレス

	

                                                           予定      
 医師国家試験　第　　　　回（　　　　　年　　　月）受験
                                                           合格
	
臨床研修期間中に地域医療への従事要件等の有無（例：卒業後に特定の都道府県での研修が義務づけられている奨学金を受給している　等）	
		
該当する　・　該当しない
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）学歴・職歴は分けて、職歴については詳細に記入すること。

年	
月	
学　　歴　・　職　　歴	

	
                                   学　　歴                               	

	
                                                                    高等学校　卒業	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

年	
月	
免　　許　・　資　　格	

	

	

	

	

志望した理由・動機	

	

 特技・趣味等	

	

過去に見学・実習・説明会に参加された方は診療科、期間を全て記入	
※見学等の実績は採用試験の合否に全く影響しません。

	
試験希望日（第一希望に◎、第二希望日に○　希望に沿えない場合もあります。）	

①　２０２１年８月７日（土）　　　　　　②　２０２１年８月２７日（金）

③　２０２１年９月４日（土）　　　（予備日）２０２１年９月１５日（水）　　　　　　　　　　　　　 

 本人の希望記入欄（将来の希望専門科など）	

	

 扶養家族
 （配偶者を除く）                                人
	
 配偶者
                            有　　　・　　　無